Consumidores que já possuem alguma doença ou lesão antes de contratar um plano de saúde passam a contar com um novo material de orientação.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar lançou um guia prático para esclarecer as regras relacionadas à cobertura, aos prazos e aos direitos do beneficiário.
Um dos principais temas abordados é a Cobertura Parcial Temporária, conhecida pela sigla CPT.
O mecanismo pode limitar, por até 24 meses, determinados procedimentos de alto custo diretamente relacionados às condições de saúde declaradas pelo consumidor no momento da adesão.
A contagem começa na data de entrada no plano. A restrição não se aplica de forma geral ao atendimento médico, mas apenas aos procedimentos associados às doenças ou lesões preexistentes informadas na contratação.
Declaração de Saúde deve ser preenchida com atenção
Ao aderir a um plano, o consumidor deve preencher a Declaração de Saúde e informar todas as doenças e lesões que sabe possuir.
O documento permite que a operadora conheça as condições existentes antes do início do contrato e defina se haverá aplicação da Cobertura Parcial Temporária.
Quem tiver dúvidas poderá solicitar uma entrevista qualificada. O atendimento serve para orientar o beneficiário durante o preenchimento e reduzir o risco de omissão ou interpretação incorreta das perguntas.
Agravo pode substituir a restrição
A operadora também pode oferecer uma alternativa à aplicação da CPT.
O chamado agravo consiste no pagamento de um valor adicional temporário na mensalidade. Com esse acréscimo, negociado entre as partes, o consumidor poderá ter acesso à cobertura dos procedimentos relacionados à condição preexistente durante o período de 24 meses.
Segundo o gerente de Manutenção e Operação de Produtos da ANS, Bruno Ipiranga, tanto a Cobertura Parcial Temporária quanto o agravo estão ligados exclusivamente às doenças e lesões informadas na Declaração de Saúde.
Operadora pode comunicar suspeita
Nos primeiros 24 meses de vigência do contrato, a solicitação de exames ou procedimentos relacionados a uma doença não declarada pode levar a operadora a suspeitar da existência de uma condição preexistente.
Nessa situação, a empresa deverá comunicar formalmente o beneficiário e oferecer a aplicação da Cobertura Parcial Temporária.
Caso o consumidor não aceite, a operadora poderá pedir à ANS a abertura de um procedimento administrativo para apurar o caso.
Cobertura deve ser mantida durante apuração
Enquanto o processo administrativo estiver em andamento, a operadora não poderá negar atendimento, suspender a assistência ou rescindir unilateralmente o contrato.
A cobertura deverá ser mantida até a conclusão da análise realizada pela agência.
A medida impede que o consumidor fique sem atendimento antes de uma decisão definitiva sobre a existência de eventual omissão na Declaração de Saúde.
CPT não vale em todas as contratações
Existem situações em que a Declaração de Saúde não precisa ser preenchida e, por consequência, a Cobertura Parcial Temporária não pode ser aplicada.
Uma delas ocorre quando o recém-nascido é incluído no plano dentro dos primeiros 30 dias.
A regra também não se aplica aos contratos coletivos empresariais com mais de 30 beneficiários, desde que sejam atendidas as condições previstas para a inclusão.
Outro caso é o da portabilidade de carências, quando o consumidor muda de plano sem precisar cumprir novos períodos de espera.
Cartilha está disponível ao consumidor
O material recebeu o nome de “Cobertura Parcial Temporária para Doenças e Lesões Preexistentes”.
A cartilha pode ser consultada na página da ANS, dentro da área destinada ao consumidor.
O objetivo é facilitar a compreensão das regras e ajudar os beneficiários a preencher corretamente os documentos, conhecer as alternativas oferecidas pelas operadoras e identificar os direitos que devem ser preservados durante a contratação e a utilização do plano.
*Da Agência Fonte Exclusiva
